Einrichtung eines personengebundenen Schwerbehindertenparkplatzes

Angaben zu Ihrer Person

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

E-Mail

Telefon

Vorwahl

Rufnummer

Angaben zum Schwerbehindertenausweis

Ich besitze einen Schwerbehindertenausweis

Angaben zum Parkausweis

Ich besitze einen blauen EU-einheitlichen Parkausweis

Angaben zum Fahrzeug

Amtliches Kennzeichen*

Haltende Person*

Ich bin haltende Person des benannten Kraftfahrzeuges.

Ich bin nicht haltende Person des benannten Fahrzeuges

Ich fahre das Fahrzeug selbst*

nein

Das Fahrzeug hat eine Sonderausstattung mit ausfahrbarer Rampe oder ähnlichem*

nein

Ich benutze gewöhnlich einen Rollstuhl / Gehwagen*

nein

Ich nehme ausschließlich den Behindertenfahrdienst in Anspruch**

nein

Angaben zum Parkplatz

Beschreibung der Straße / des Platzes*

Skizze des Parkplatzes

Ich habe dort eine Garage / einen Stellplatz

Ich kann diese Garage / Stellplatz wegen meiner Behinderung nicht nutzen

Ich benötige den Behindertenparkplatz

zeitlich uneingeschränkt

zeitlich eingeschränkt

Mir ist bekannt, dass

mein Anspruch auf den personenbezogenen Parkplatz entfällt, wenn die o. g. Voraussetzungen nicht mehr erfüllt sind.
falsche Angaben nachträglich zum Entzug des Schwerbehindertenparkplatzes führen können.
ich bei Änderung der vorstehenden Angaben (z. B. Umzug, Änderung des Ausweises durch das Landesamtes für Soziales und Versorgung, Benutzung einer Garage oder anderen Stellplatzes etc.) unverzüglich und selbständig die Straßenverkehrsbehörde informiere.
der Parkplatz nur mit dem Fahrzeug benutzt werden darf, in dem mein blauer Behindertenparkausweis ausgelegt ist.
der Parkplatz nicht zu anderen Zwecken (z. B. zum Lagern von Gegenständen o. ä.) benutzt werden darf.
der Parkplatz nicht Dritten zur Verfügung gestellt werden darf.

Datenschutz

Allgemeine Informationen zum Datenschutz und Widerrufshinweise finden Sie in unseren Datenschutzhinweisen.

Ich bin mit der Verarbeitung meiner Daten einverstanden.*

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